第　 　号　　
年　 　月　 　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様
　　 （　　　　　　　　　　　 様分）

札幌市　　区保健福祉部長　　印　

地域相談支援却下通知書

　　　 　　年　　月　　日付けで申請のありました地域相談支援給付費に係る申請については、下記の理由
　により却下しましたので、通知いたします。

　１　申請事項

　２　申請者氏名

　３　却下の理由

　備考
　　１　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関す
　　　る事項の教示文について記載すること。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。