指定辞退届出書

年　 月　日

（宛先）札幌市長
　
申請者　所在地

（設置者）名   称

代表者	印	

次のとおり、指定を辞退したいので届け出ます。
	事業所番号		
指定を辞退する施設	名称		
	所在地		
指定を受けた年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退する年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
注　指定を辞退する日の３か月前までに届け出てください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。