指定障害福祉サービス事業者等申請内容変更届出書

年　　月　　日　　　

　　　（宛先）札幌市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
事　　業　　者　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
（施設の設置者）氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　

　　次のとおり、申請の内容を変更しましたので届け出ます。

	事業所番号		
申請内容を変更した事業所（施設）	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
	（変更前）	
	（変更後）	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　注１　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　２　変更の日から１０日以内に届け出てください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。