＜表面＞	　	＜裏面＞	
　	　	注意事項

１　障害福祉サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

２　障害福祉サービスを受けるときに支払う金額は、障害福祉サービスに要する費用(食事に要する費用を除く。)から障害福祉サービスに要する費用に負担上限月額を乗じた額を引いた額になります。

３　障害福祉サービス受給者証の有効期間を満了したとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を保健福祉部長に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

４　この証の表面の記載事項に変更があったときは、１４日以内にこの証を添えて、保健福祉部長にその旨を届け出てください。

５　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。	
　	障害福祉サービス利用者負担額減額・免除認定証	　			
交付年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日			
　	対象者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		居住地	　				
		フリガナ	　				
		氏名	　				
		生年月日	　				
	適用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日から				
	有効期限	　　　　年　　　　月　　　　日まで				
	減額・免除認定事項	負担上限月額				
	支給市町村名及び印	　札幌市　　区

　札幌市　　区　　　印