年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　印　

障害福祉サービス利用者負担額減額・免除変更決定通知書

　　　　　　年　　月　　日に承認した利用者負担額減額・免除の内容について、次のとおり変更しましたので通知します。
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定障害者(保護者)氏名	　	支給決定に係る児童氏名	　	

決定年月日	　　年　　月　　日	　	
変更前	適用年月日：　 　年　　月　　日

有効期限：　　年　　月　　日

負担上限月額：	
変更後	適用年月日：　 　年　　月　　日

有効期限：　　年　　月　　日

負担上限月額：	
理由	　	
備考
　1　この処分に係る北海道障害者介護給付費等不服審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。