介護給付費等支給申請書

（宛先）札幌市　　区保健福祉部長
次のとおり、介護給付費等の支給決定について申請します。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　	
申請者	フリガナ		生年月日	　年　　月　　日	
	氏名				
	個人番号															
	住所	〒
札幌市　　　区
	電話番号	
フリガナ		生年月日		　年　　月　　日	
支給申請に
係る児童氏名					
		続柄		
個人番号															
身体障害者手帳	有 ・ 無	年　　月　　日交付	障害程度：　　　　　種　　　　　級	
		第　　　　　　　号	障害種別：肢体・視覚・聴覚・言語・内部	
療育手帳	有 ・ 無	年　　月　　日交付	障害程度：　Ａ　・　Ｂ 　・　Ｂ－	
		第　　　　　　　号		
精神障害者保健福祉手帳	有 ・ 無	年　　月　　日交付	障害程度：　１級　・　２級　・　３級	
		第　　　　　　　号		
難病等	疾患名：	

届出者	フリガナ		申請者との関係	□　代理人
□　代行人	
	氏名				
	住所	〒	電話番号	
届出者（※申請者と同一の場合は記入不要です。）

申請に係る障害福祉サービス等の種類
介護給付費	□　居宅介護（身体介護・通院等介助・乗降介助・家事援助）	
	□　重度訪問介護　□　同行援護　	
	□　行動援護　　　□　重度障害者等包括支援	
	□　療養介護
（被保険者証の記号及び番号　　　　　　　　保険者名及び番号　　　　　　　　　　）	
	□　生活介護　　　　　□　短期入所	
	□　施設入所支援	
	【日中活動】	（該当するものにチェックを付けてください。）
□　生活介護・自立訓練（□　機能訓練・□　生活訓練）・
□　就労移行支援・就労継続支援（□Ａ型・□Ｂ型）	
訓練等給付費	□　共同生活援助(□　介護サービス包括型(介護提供の希望　有　・　無))	
	（□　サテライト型）(□　外部サービス利用型（受託居宅介護の希望　有　・　無))
（□　移行支援住居）（□　日中サービス支援型）
（□　体験利用）
（□　退去後利用）
※体験利用の場合に記載してください。
利用日数　　　日
利用期間（　年　月　日　～　年　月　日）
※退去後利用の場合に記載してください。
退居日　　年　月　日	
	□　自立訓練（機能訓練・生活訓練・生活訓練（宿泊型））	
	□　就労選択支援	
	□　就労移行支援（養成施設以外・養成施設）	
	□　就労継続支援（Ａ型）　（障害基礎年金１級の受給　有　・　無　）	
	□　就労継続支援（Ｂ型）　（障害基礎年金１級の受給　有　・　無　）	
	□　就労定着支援	
	□　自立生活援助（テレビ電話装置等を使った支援の希望　有　・　無　）	
地域相談支援	□　地域移行支援　　☐　地域定着支援	

申請する項目にチェックを付けてください。
負担上限月額の認定に当たり、次の所得区分の適用を申請します。	
所　得　区　分	□１　生活保護（「中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律」による支援給付の受給世帯を含む。）	
	□２　低所得（市町村民税非課税世帯）
　※療養介護利用者で低所得に該当する方のみ、下記のいずれかにチェックを付けてください。
□　低所得１（市町村民税非課税世帯に属し、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下の方）
□　低所得２（市町村民税非課税世帯に属する方であって、低所得１以外の方）	
	□３　一般１（市町村民税所得割16万円（児童・20歳未満の施設入所者にあっては、28万円）未満。ただし、20歳以上の施設入所者並びに共同生活援助及び宿泊型自立訓練の利用者を除く。）
※下記に該当する方のみ、該当部分にチェックを付けてください。
□　市町村民税について住宅借入金等特別税額控除を受けているので申告します。
□　寄附金税額控除を受けているので申告します。	
	□４　一般２（市町村民税課税世帯（一般１に該当する方を除く。））	
□　特定障害者特別給付費に関する認定
　　下記に該当するため、特定障害者特別給付費を申請します。	
【	【入所施設を利用する場合】
☐　20歳未満
☐　20歳以上で生活保護又は市町村民税非課税世帯	【共同生活援助を利用する場合】
☐　生活保護又は市町村民税非課税世帯　　　
	
□　医療型個別減免に関する認定（※療養介護利用者のみ）
　　下記に該当するため、医療型個別減免の適用を申請します。
　　・低所得（市町村民税非課税世帯）	
□　生活保護への移行予防措置の適用を申請します（ただし、生活保護の申請を却下され、境界層該当証明書が交付されている場合に限る。）。	

主治医に関すること（主治医がいる場合に記載してください。）
医師氏名		医療機関名称		
医療機関の所在地	
電話番号	

障害福祉サービス等以外のサービス利用状況
施設サービス	利用中の施設の種類と内容等	
		施設種類	（	）	施設（病院）名称	（	）	
介護保険	要介護認定	有・無	要支援１・２　/　要介護１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５	
	利用中のサービスの種類と内容等	

緊急時の連絡先
氏　名		電話番号		
住　所		

同意欄（同意する項目にチェックを付けてください。）
□　私は、介護給付費又は訓練等給付費（共同生活援助において介護の提供又は受託居宅介護を希望する場合に限る。）の支給申請に当たり必要となる医師意見書の提出に代えて、保健福祉部長が医師意見書の作成を医療機関に依頼することに同意します。	
□　私は、サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調査及び概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容並びに札幌市障害支援区分認定等審査会における審査判定結果、意見及び医師意見書の全部又は一部を、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設、指定一般相談支援事業者又は指定特定相談支援事業者に提供することに同意します。	
□　私は、医師意見書を記載した医師から求めがあれば、障害支援区分認定結果を当該医師に提供することに同意します。	
□　私は、支給決定に際して、利用者負担上限月額の認定、利用者負担額減額・免除等の認定及び利用者負担額の認定のため、障害福祉サービスを利用する間、同一世帯全員の住民税課税額・所得額の状況について、保健福祉部長が調査することに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。