補装具費支給申請書
年　月　日　　
　　　(宛先）札幌市　　　　区保健福祉部長
（申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　 　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 次のとおり補装具費の支給申請（購入・借受け・修理）をします。
　　 補装具費の支給申請（購入・借受け・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、
　 各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者	住所		
	フリガナ
氏名	
（個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	電話		
身体障害者手帳
障害名	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	　　　　年　　月　　日	
	障害種別		障害等級		
		
難病等	疾患名：	
購入・借受け・修理を受ける補装具名		
判定予定日		
希望する補装具業者	名称		
	所在地		
	電話		
該当する所得区分＊	　　生活保護　　　・　　　低所得　　　　・　　　　一般世帯　　　・　　　一定所得以上	
市町村民税
控除の有無	市町村民税の住宅借入金等特別税額控除の有無について、次のとおり申告します。

　　　　　　　　□受けている　　　　　　　　　　　　　　　　 　□受けていない

寄付金税額控除の有無について、次のとおり申告します。

　　　　　　　　□受けている　　　　　　　　　　　　　　　　　 □受けていない

　※　控除を受けている場合は、「市民税・道民税　特別徴収税額の決定・変更通知書」の写し

　　等、控除額を確認できる書類を提出してください。
	
生活保護への移行予防
措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
補装具費の請求方法	□　償還払	□	代理受領払を希望し、補装具作成業者に対し、補装具費の支給
決定に係る事項について通知をすることに同意します。	
　＊所得区分
　　 (1) 生活保護：生活保護受給世帯（単給世帯も含む。）又は「中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国し
　　　 た中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律」による支援給付受給世帯
　　 (2) 低所得：市町村民税非課税世帯
　　 (3) 一般世帯：市町村民税課税世帯
　　 (4) 一定所得以上：市町村民税課税世帯のうち、市町村民税所得割の額が46万円以上の者がいる世帯
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。