指定障害福祉サービス事業者等廃止・休止・再開届出書
年　月　　日　　　
　　　（宛先）札幌市長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
事　　業　　者(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　
次のとおり、事業の廃止（休止・再開）について届け出ます。
	事業所番号		
廃止（休止・再開）する事業所	名　　　　　　　　　称	
	所　　　　在　　　　地	
廃止・休止・再開の年月日	年　　月　　日　　　	
廃止・休止の理由		
現に指定障害福祉サービスを受けていた者
に対する措置（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　　　	
注１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止
前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
２　再開の場合は、休止した事業を再開した日から１０日以内に届け出てください。
３　廃止又は休止の場合は、指定障害福祉サービス事業を廃止し、又は休止しようとする日の１か月前までに届け出てください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。