受付番号	　	

指定辞退届出書

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
開設者　　(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　

　次のとおり、指定を辞退したいので届け出ます。
指定を辞退する医療機関	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に受診している者に対する措置	　	
注　指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。