受付番号	　	
指定自立支援医療機関指定内容変更届出書
　　(宛先)札幌市長
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
開設者　　(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　

　次のとおり、指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
指定内容を変更した医療機関	名称	　	
	所在地	　	
	医療の種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
　	(変更前)

(変更後)	
変更年月日	年　　月　　日	
注　変更内容が分かる書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。