指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定(更新)申請書
(指定訪問看護事業者等)
指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
訪問看護ステーション	名称	　	
	所在地	　	
	職員の定数	　	
　上記のとおり、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定(更新)を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

居宅サービス事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
訪問看護事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。