指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定(更新)申請書
(薬局)
保険薬局	名称	　	
	所在地	　	
開設者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
薬剤師の氏名	　	略歴	　	
　上記のとおり、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定(更新)を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

開設者　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　
　　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。