指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書
(薬局)
保険薬局	名称	　	
	所在地	　	
開設者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
薬剤師の氏名	　	略歴	　	
調剤のために必要な設備及び施設の概要	　	
　上記のとおり、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定(更新)を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

開設者　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　
　(宛先)札幌市長	
注　育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中「(育成医療・更生医療)」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。