自立支援医療費(更生医療・精神通院医療)支給認定(新規・再認定・変更)申請書※	
受診者
(障害者・児)	フリガナ	　	年齢	
歳	生年月日	
	受診者氏名	　			年　　　月　　　日	
	受診者住所
・電話番号	〒
電話番号　　　　　―　　　　　　　　	
	個人番号													
	既存の受給者番号
(現在お持ちの証)	　	　	　	　	　	　	　	既存の受給者証の有効期限
(現在お持ちの証)	　	　	年	　	月	　	日	　	
受診者が１８
歳未満の場合	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	保護者氏名	　			
	保護者住所
・電話番号	〒
電話番号　　　　　―　　　　　　　　	
	個人番号													
保険に関する事項	受診者の被保険者証の記号・番号	　	保険者名	　	
	種類	　	　	10　被用者保険(本人)・20　被用者保険(家族)・30　国保一般・40　国保退職(本人)
50　国保退職(家族)・60　後期高齢者医療・70　生活保護(　　区保健福祉部)・90その他(　　　　　　)	
	受診者と同一保険の加入者(受診者からみた続柄）・
個人番号	(　　　　　　　　　　)
個人番号	(　　　　　　　　　　)
個人番号	
		(　　　　　　　　　　)
個人番号	(　　　　　　　　　　)
個人番号	
世帯特例	　	　下記のいずれにも当てはまるため、健康保険上の世帯ではなく、受診者(及びその配偶者)のみの世帯とすることを申請します。(○を付けてください。)
・受診者(及びその配偶者)が同一の世帯に属する親・兄弟・子の税制上の扶養控除の対象になっていない。
・受診者(及びその配偶者)が同一の世帯に属する親・兄弟・子の健康保険上の被扶養者になっていない。	
月額負担上限額に関する事項	下記の1～6のいずれか当てはまるものに○を付けてください。	
	　	1	受診者が生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯に属する。	
	　	2	受診者が市町村民税非課税世帯に属し、受診者の収入(障害年金・特別児童扶養手当・特別障害者手当等を含む。)が　　　円以下(受診者が18歳未満の場合は、保護者全員の収入がそれぞれ　　　円以下)	
	　	3	受診者が市町村民税非課税世帯に属し、2以外の者	
	　	4	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料の算定対象者全員の市町村民税所得割の合計が　　　円未満	
	　	5	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料の算定対象者全員の市町村民税所得割の合計が　　　円以上　　　円未満	
	　	6	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料の算定対象者全員の市町村民税所得割の合計が　　　円以上	
	上記4、5、6を選んだ方のみ、下記に当てはまるものがあれば○を付けてください(該当がない場合は記入不要です。)。	
	　	同一世帯で、過去12か月以内にすでに高額療養費の支給があった月が3か月以上ある。	
	　	腎臓機能障害、小腸機能障害、免疫機能障害に該当する。	
	　	統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害、薬物関連障害(依存症等)、その他3年以上の精神医療の経験を有する医師によって、集中的・継続的な通院医療を要すると判断した疾病に該当する者	
身体障害者手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護・精神科デイケアを含む。)
※現在、利用されている医療機関等	医療機関名	所在地・電話番号	
	病院・クリニック	(　　　―　　　　)	
	デイケア	(　　　―　　　　)	
	薬局	(　　　―　　　　)	
	訪問看護	(　　　―　　　　)	
　(宛先)　札幌市　　　　区保健福祉部長
年　　　　月　　　　日
　上記のとおり申請します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　	＜区記入欄＞	
	地区名	　	
	NO	　	
※　変更(自己負担額限度額及び指定医療機関の変更認定)の場合、受診者欄及び変更のある欄の全てを記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。