自立支援医療費(育成医療)支給認定(新規・再認定・変更)申請書※1	
受診者
(障害者・児)	フリガナ		年齢	
歳	生年月日	
	受診者氏名				年　　　月　　　日	
	受診者住所・電話番号	〒

電話番号　　　　　―　　　　　　　　	
	個人番号													
	医療費受給者証受給者番号(子ども、重度心身障がい者、ひとり親家庭等)	　	
受診者が１８
歳未満の場合	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	保護者氏名	　			
	保護者住所・電話番号	〒

電話番号　　　　　―　　　　　　　　	
	個人番号													
保険に関する事項	受診者の被保険者証の記号・番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者(受診者からみた続柄)	（　　　　　　　　　　）
個人番号	（　　　　　　　　　　）
個人番号	
		（　　　　　　　　　　）
個人番号	（　　　　　　　　　　）
個人番号	
月額負担上限額に関する事項	下記の1～6のいずれか当てはまるものに○を付けてください。	
	　	1	受診者が生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯に属する。	
	　	2	受診者が市町村民税非課税世帯に属し、保護者全員の収入(年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等の収入を含む。)がそれぞれ　　　円以下	
	　	3	受診者が市町村民税非課税世帯に属し、2以外の場合	
	　	4	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料算定対象者(※2)の市町村民税所得割の合計が　　　円未満	
	　	5	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料算定対象者の市町村民税所得割の合計が　　　円以上　　　円未満	
	　	6	受診者が市町村民税課税世帯に属し、健康保険の保険料算定対象者の市町村民税所得割の合計が　　　円以上	
	下記に当てはまるものがあれば○を付けてください(該当がない場合は記入不要です。)。	
	　	同一世帯で、過去12か月以内に高額療養費の支給を受けた月が3回以上ある。	
	　	腎臓機能障害、小腸機能障害、免疫機能障害に該当する。	
受給者番号　※3	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む。)
※現在、利用されている医療機関等	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	(　　　―　　　　)	
	　	(　　　―　　　　)	
	　	(　　　―　　　　)	
(複数の医療機関(薬局を除く。)を申請する場合は、理由を詳しく記入してください。)	
　(宛先)　札幌市長
年　　　　月　　　　日
　上記のとおり申請します。
申請者(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　　	＜区記入欄＞	
	整理番号等	　	　	　	　	　	　	
	備考	　	
　※1　変更(自己負担額限度額及び指定医療機関の変更認定)の場合、受診者欄及び変更のある欄を全て記入してください。
　※2　健康保険の保険料の算定対象者とは、以下の方を指します。
　　　・国民健康保険の場合　⇒　一緒に国民健康保険に加入している方全員
　　　・健康保険(被用者保険)に加入している場合　⇒　医療保険上の扶養者(被保険者)
　※3　再認定又は変更の方のみ記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。