地区名	No.	

年　　月　　日　　

自立支援医療受給者証再交付申請書

　(宛先)札幌市長
　　　　　(札幌市　　区保健福祉部長)

　次のとおり、自立支援医療受給者証の再交付を申請します。
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　　月　　日	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　	
	個人番号													
保護者	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	居住地	

電話番号　　　　　　　	
	個人番号													
理由	　	
注1　受給者証を汚損し、又は毀損した場合の申請については、現在お持ちの受給者証を添付してください。
　2　再交付を受けた後、失った受給者証を発見したときは、速やかにお住まいの区の　　　課に提出してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。