自立支援医療費申請内容変更届出書
(育成医療・更生医療・精神通院医療)	
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　　月　　日	
	フリガナ	　	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　	
	個人番号													
保護者(受診者が
１８歳未満の場合)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　	
	個人番号													
受給者番号	　	
有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	受給者に関する事項
(氏名・居住地・電話番号等）	　	　	
	保護者に関する事項
(氏名・居住地・電話番号等）	　	　	
	被保険者証に関する事項
(記号及び番号・保険者名・受診者と同一の加入者)	　	　	
	身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳番号	　	　	
備考	　	

　　自立支援受給者証及び自立支援医療費支給認定申請書に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。

　　届出者氏名

　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)札幌市長(札幌市　　区保健福祉部長)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。