自立支援医療受給者証
(育成医療・更生医療・精神通院医療)	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　月　日	
	フリガナ	　	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　	
	被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	高額治療継続者	該当・非該当	
保護者(受診者が１８歳未満の場合)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　	
指定医療機関名	病院・診療所	　	所在地・電話番号	　	
	薬局	　	所在地・電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・電話番号	　	
自己負担上限額	円　　　　　　	
有効期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
公費負担の対象となる障害	　	
医療の具体的方針
(育成医療・更生医療に限る。)	　	
特定疾病療養受給者証	有・無	

　　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　　　印　
(札幌市　　区保健福祉部長)　　　
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。