弁明書
年　　月　　日　　

　　(あて先)　札幌市長　

　以下のとおり、弁明書を提出します。

　(弁明者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　(代理人を選任した場合)(代理人)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

弁明の対象となる違反行為
　札幌市たばこの吸い殻及び空き缶等の散乱の防止等に関する条例第　　　条の規定による過料処分について

弁明の内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

弁明書の提出期限	　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　)	
弁明書の提出先
(お問い合わせ先)	　	
備考	口頭による弁明の場合
　出頭日時：　　　　年　　　月　　　日(　　)午前・午後　　時　　分

　出頭場所：上記弁明書の提出先	

注意事項
　1　証拠書類の提出について
　　　弁明書と併せて、証拠書類又は証拠物を提出することができますので、弁明書の提出期限までに提出してください。
　2　代理人について
　　　あなたに代わって、弁明の機会の付与の手続に関する一切の行為を行うことができる代理人を選任することができます。この場合には、委任状の写しを提出してください。また、代理人がその資格を失った場合も、その旨を書面で届け出てください。
　3　期限までに弁明書の提出のない場合又は出頭日時に出頭しない場合は、弁明の機会を失います。
備考　
　1　この様式は、告知した翌日以後に弁明をする場合に使用する。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。