整理番号第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

告知書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　様

　連絡先　　　　　　　　　　　
札幌市長　　　　　　　　　印　　

　あなたが行った下記の行為は、札幌市たばこの吸い殻及び空き缶等の散乱の防止等に関する条例(平成16年札幌市条例第44号。以下「条例」といいます。)の規定に違反し、条例第　条に定める過料処分の対象となります。
　この処分に先立ち、弁明の機会を付与しますので、弁明したいことがあれば述べてください。
記
行為日時	　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　時　　分ころ	
行為場所	　札幌市　　　　区	
行為内容	□　吸い殻及び空き缶等の投げ捨て(条例第7条違反)
　□　美化推進重点区域内
　□　美化推進重点区域以外
(□たばこの吸い殻　□空き缶、空き瓶、ペットボトルその他の容器　□包装袋　□チューインガムのかみかす　□紙くず)

□　公共の場所における飼い犬のふんの未回収(条例第10条違反)
　□　美化推進重点区域内
　□　美化推進重点区域以外

□　喫煙制限区域内の公共の場所における喫煙(条例第13条違反)
(□　歩行中　□　吸い殻入れ未設置)	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。