整理番号第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
過料処分決定通知書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　様

　連絡先　　　　　　　　　　　　
札幌市長　　　　　　　　　　印　

　あなたが行った下記の行為は、札幌市たばこの吸い殻及び空き缶等の散乱の防止等に関する条例(平成16年札幌市条例第44号。以下「条例」といいます。)の規定に違反するため、条例第　条の規定に基づき、下記のとおり過料の支払を命じます。

記
行為日時	　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　時　　分ころ	
行為場所	　札幌市　　　　区	
行為内容	□　吸い殻及び空き缶等の投げ捨て(条例第7条違反)
　□　美化推進重点区域内
　□　美化推進重点区域以外
(□たばこの吸い殻　□空き缶、空き瓶、ペットボトルその他の容器　□包装袋　□チューインガムのかみかす　□紙くず)

□　公共の場所における飼い犬のふんの未回収(条例第10条違反)
　□　美化推進重点区域内
　□　美化推進重点区域以外

□　喫煙制限区域内の公共の場所における喫煙(条例第13条違反)
(□　歩行中　□　吸い殻入れ未設置)	
過料額	　　　　　　円	
備考	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。