受給資格番号	　	　	
失業者の退職手当支給申請書	
氏名	　	年齢	満　　歳	
住所又は居所	　	
失業認定対象期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
失業認定日数	　　　　　　　　　　日	

　札幌市職員失業者の退職手当支給規則第12条第2項の規定により上記のとおり失業者の退職手当の支給を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)　(退職時の任命権者)

(受給資格者氏名)　印	
※　公共職業安定所記載欄	　	

　上記の者が下記の期間失業していたことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

公共職業安定所長　印

記

1　求職の日又は給付制限が終了した日の翌日から　　日間(待期期間)(第2回目から記載不要)
2　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)	
備考
　1　※印の欄には、公共職業安定所において、失業していたことについて証明を受けること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。