(第1面)
　	
　	受給資格番号	　	　	
　	
　	失業者退職手当受給資格証	　	
　	
受給資格者	氏名	　	年齢	満　　歳	
	住所又は居所	　	
	退職年月日	　　　　　　年　　月　　日	勤続期間	
	求職年月日	　　　　　　年　　月　　日		
			　　年　　月　	
	受給期間満了年月日	　　　　　　年　　月　　日		
待期日数	日	所定給付日数	日	
待期満了年月日	　　年　　月　　日	最初の失業認定日	　　年　　月　　日	
失業の認定日	毎月	日	基本手当の日額	円	
公共職業訓練等	受講開始

　　年　　月　　日	技能習得手当	受講手当	日額　　　　円
　月　日支給開始	
			通所手当	月額　　　　円
　　　月支給開始	
	受講終了予定

　　年　　月　　日				
		寄宿手当	月額　　　　円
　月　日支給開始	
交付年月日	
　　　　　　年　　月　　日

(退職時の任命権者)　印	

(第2面及び第3面)
(処理状況)
月日	失業認定日数又は基本手当支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
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備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。