札幌市職員退職票
　　　　年　　月　　日交付	所属	　	
退職した職員	氏名	　	生年月日及び年齢	　　年　　月　　日　
満　　　　　歳　	
	住所又は居所	　	勤続年数	　　年　　月　	
	就職年月日	　　　　年　　月　　日	受給資格区分	(A)一般受給資格者	
				(B)高年齢受給資格者	
	退職年月日	　　　　年　　月　　日			
				(C)特例受給資格者	
失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	賃金日額算定の根拠及び額	
退職の月前6月に支払われた給与の総額		
	賃金日額
　　　　　円

算定の方法	
　	1　給料　　　　　　　円
2　扶養手当　　　　　　　円
3　地域手当　　　　　　　円
4　時間外勤務手当　　　　円
5　　　　　　手当　　　　円	6　　　　　手当　　　　　円
7　　　　　手当　　　　　円
8　　　　　手当　　　　　円
9　　　　　手当　　　　　円
10　　　　手当　　　　　円	　		
	　	合計　　　　　　　　円			
　		
退職時に支払われた一般の退職手当等の額	円	説明欄	　	退職時の給料月額	円	
退職事由	(A)札幌市職員退職手当条例第3条	(D)懲戒免職、欠格による失職等	退職事由説明欄	　	
	(B)札幌市職員退職手当条例第4条				
		(E)その他			
	(C)札幌市職員退職手当条例第5条				
　上記の記載事項を確認する。	(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　印	
所管	所在地	　	
	名称	　	
任命権者	印	
任命権者記載欄	　	※
公共職業安定所記載欄	最初の失業の認定日
　　年　　月　　日	上記の者は求職の申込みをしたことを証明する。
　　年　　月　　日
公共職業安定所長　印	
			失業の認定日
毎月　　日		
備考
　1　※印の欄には、公共職業安定所において、求職の申込みをしたことについて証明を受けること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。