認定日時
月　 日 　時から 　時まで	失　業　認　定　申　告　書
(該当するものに○印を付け必要な事柄を記載してください。)	

①失業の認定を受けようとする期間中に、就職、就労、内職又は手伝いをしましたか。	ア　した
就職又は就労をした日は○印、内職又は手伝いをした日は×印を右のカレンダーに記入してください。
イ　しない	月	1	2	3	4	5	6	7	月	1	2	3	4	5	6	7	
			8	9	10	11	12	13	14		8	9	10	11	12	13	14	
			15	16	17	18	19	20	21		15	16	17	18	19	20	21	
			22	23	24	25	26	27	28		22	23	24	25	26	27	28	
			29	30	31						29	30	31					
②内職又は手伝いをして収入を得た人は、収入のあった日、収入額、その額が何日分の収入かを記入してください。	収入のあった日		月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日		月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日		月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
③失業の認定を受けようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
	ア　探した	(1)　求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		(ｱ)　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
(ｲ)　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
(ｳ)　派遣元事業主による派遣就業相談等
(ｴ)　公的機関等による職業相談、職業紹介等				
		(2) (1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
						(ｱ)　知人の紹介
(ｲ)　新聞広告
(ｳ)　就職情報誌
(ｴ)　インターネット
(ｵ)　その他		
						(ｱ)　知人の紹介
(ｲ)　新聞広告
(ｳ)　就職情報誌
(ｴ)　インターネット
(ｵ)　その他		
	イ　探さなかった	(その理由を具体的に記載して下さい。)
	
④今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる
イ　応じられない	
応じられない理由は何ですか。
(ｱ)　病気やけがなど健康上の理由
(ｲ)　個人的又は家庭的事情のため (例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
(ｳ)　就職をしたため又は就職予定があるため
(ｴ)　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため
(ｵ)　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤就職若しくは自営業を開始した人又はその予定のある人が記入してください。	ア　就職	(1)　公共職業安定所紹介
(2)　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介
(3)　自己就職	(就職先事業所)	
		　　 月　　日より就職 (予定)		
	イ　自営	　　 月　　日より自営業開始 (予定)		
札幌市職員失業者の退職手当支給規則第12条第１項の規定により上記のとおり申告します。
　　　年　　月　　日
受給資格番号(　　　　　　　　　　　)
受給資格者氏名(　　　　　　　　　　　)　㊞
公共職業安定所長　様	
※公共職業安
定所記載欄	認定対象期間	年　月
～　 年 　月	認定日数	日	連絡事項		取扱者印		
備考
1　※印の欄には、公共職業安定所において、失業していたことについて証明を受けること。
2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。