第　　　　　号　　

管理者兼務不許可通知書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　様　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった薬局(店舗販売業、卸売販売業、高度医療機器等販売業・貸与業)の管理者の兼務については、次の理由により許可しませんので通知します。

　　　理由

　　　　　　年　　月　　日

札幌市保健所長　　　　　　　　　印　　

	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。