第　　　　　号

管理者兼務許可証

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった薬局(店舗販売業、卸売販売業、高度医療機器等販売業・貸与業)の管理者の兼務については、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第7条第3項ただし書(第28条第3項ただし書、第35条第3項ただし書、第39条の2第2項ただし書)の規定により、次のとおり許可します。

　　　　　　　年　　月　　日

札幌市保健所長　印　　

	
　	兼務の種類	　	　	
	管理する(している)店舗等	名称	　		
		所在地	　		
	許可する兼務先の店舗等	名称	　		
		所在地	　		
	備考	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。