配置従事者身分証明書返納届書

年　　月　　日　　

　(宛先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　配置従事者身分証明書を返納するので、次のとおり届け出ます。

　返納の理由(該当する項目の番号に○を付けてください。)

　1　有効期間が過ぎたため

　2　配置販売業者との雇用関係が消滅したため

　3　亡失した身分証明書が発見されたため

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。