許可証返納届書

業務の種別	　	
許可番号及び年月日	　	
薬局、製造所、営業所又は店舗	名称	　	
	所在地	　	
再交付年月日	年　　月　　日	
備考	　	

　上記により、許可証の返納を届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　　　	

　(宛先)札幌市保健所長

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。