管理者兼務廃止届書

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　薬局(店舗販売業、卸売販売業、高度医療機器等販売業・貸与業)の管理者の兼務を廃止しましたので、次のとおり届け出ます。

許可番号及び年月日	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
備考	　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。