管理者兼務許可申請書

年　　月　　日　

　(宛先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　薬局(店舗販売業、卸売販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業)の管理者の兼務の許可を受けたいので、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第7条第4項ただし書(第28条第4項ただし書、第35条第4項ただし書、第39条の2第2項ただし書)の規定により、次のとおり申請します。

兼務の種類	　	
管理する(している)店舗等	許可番号	　	
	名称	　	
	所在地	　	
申請する兼務先の店舗等	許可番号	　	
	名称	　	
	所在地	　	
備考	　	
　注1　「管理する(している)店舗等」欄は、札幌市内の管理する(している)店舗等について記載してください。
　　2　「許可番号」欄は、薬局開設、店舗販売業、卸売販売業又は高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可番号を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。