使用承認書
使用施設	　	受付番号	　	
使用目的	　	
使用日時

	年　　　　月　　　　日

時　　　　分　　　　から
時　　　　分　　　　まで	区分	
		午前・午後
夜間・全日	
使用人員	人	

使用設備	　	
特殊物件等の搬入	
使用料	円　	減免申請	有・無	

　　　　　年　　　月　　　日申請
　住所
　団体名
　氏名又は代表者名
　電話番号	
　上記のとおり使用を承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
　　　　　年　　　月　　　日

札幌市長　　　　　　　　印	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。