札幌市アイヌ文化交流センター特別設備設置等申込書

年　　月　　日

　　　(宛先)札幌市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市アイヌ文化交流センターを使用するに当たり、下記のとおり特別の設備又は物件を搬入・設置したいので、申し込みます。

記
	
　	使用目的	　	　	
	使用場所	　　　　1　交流ホール(全面・半面)　2　会議室1(和)
　　　　3　会議室2(和)　　　　　　 4　木皮加工室
　　　　5　染色室　　　　　　　　　6　レクチャールーム
　　　　7　調理室		
	使用期間	年　　月　　日(　)～　　年　　月　　日(　)　　日間		
	搬入日時	年　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分		
	搬出日時	年　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分		
	設備・物件名	規格	数量		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。