札幌市アイヌ文化交流センター使用申込書

年　　月　　日

　　　(宛先)札幌市長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり札幌市アイヌ文化交流センターを使用したいので、申し込みます。

記
	
　	使用目的	　	　	
	使用日時及び区分	年　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日)		
	使用人員	計　　　　　名		
	使用する部屋	　　　　1　交流ホール(全面・半面)　2　会議室1(和)
　　　　3　会議室2(和)　　　　　　 4　木皮加工室
　　　　5　染色室　　　　　　　　　6　レクチャールーム
　　　7　調理室		
	使用料	金額	円	※　減免申請額	円		
		減免申請	有・無				
	※減免申請理由	　		
	特記事項
(入場料を徴収するなど特記すべき事項がある場合は、記入してください。)	　		
(※印の欄は、減免申請が有る場合のみ記入してください。)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。