第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市保健所長　　印

改善命令書

　　下記のとおり健康増進法第21条第　　項の規定に違反する事項がありますので、同法第23条第2項の規定により直ちに改善するよう命じます。

記

1　施設名

2　所在地

3　命令内容

	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。