第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市保健所長　　印

改善勧告書

　　下記のとおり健康増進法第21条第　　項の規定に違反する不備事項がありますので、同法第23条第1項の規定により改善するよう勧告します。

記

1　施設名

2　所在地

3　改善事項

4　改善期限

　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。