健康増進法第21条第1項に基づく指定解除通知書

　施設名

　所在地

　設置者

　　上記の施設を健康増進法第21条第1項の規定により管理栄養士を置かなければならない特定給食施設として、指定番号　　　　号により指定しましたが、その指定を解除します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

札幌市保健所長　　　印	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。