特定給食休止(廃止)届

年　　月　　日

　　(宛先)札幌市保健所長
	
　	特定給食施設設置者の住所及び氏名	
　	
(電話　　　　　　　　)	
　	(※　法人にあっては、特定給食施設の設置者の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

　　この度、給食を休止(廃止)しましたので、健康増進法第20条第2項の規定により届け出ます。

　　1　特定給食施設の名称

　　2　特定給食施設の所在地

　　3　給食休止(廃止)年月日(休止の期間)
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。