特定給食開始(再開)届

年　　月　　日

　　(宛先)札幌市保健所長
	
　	特定給食施設設置者の住所及び氏名	
　	
(電話　　　　　　　　)	
　	(※　法人にあっては、特定給食施設の設置者の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

　　この度、次により特定給食を開始(再開)しましたので、健康増進法第20条第1項(札幌市健康増進法施行細則第3条第3項)の規定により届け出ます。

　　1　特定給食施設の名称

　　2　特定給食施設の所在地

　　3　給食施設の種類

　　4　給食開始又は再開(予定)年月日

　　5　1日の予定給食数　朝　　食、昼　　食、夕　　食、1日延べ　　食

　　6　管理栄養士及び栄養士の数
　　内訳
　　(1)　管理栄養士　　　　　　　人
　　(2)　栄養士　　　　　　　人
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。