※受付番号	

札幌市環境プラザ使用料減額(免除)申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の減額(免除)について申請します。
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分
(□午前　□午後　□夜間　□全日　□時間外使用)	
使用場所	環境研修室(□1号　□2号　□全体)	
使用目的	(具体的に記入してください。)
	
減額(免除)申請の理由	　	
※使用料	円	　	
※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。