受付番号	

札幌市環境プラザ使用承認書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印

　下記のとおり使用することを承認します。
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分
　　　　　　　　　(□午前　□午後　□夜間　□全日　□時間外使用)	
使用場所	　環境研修室(□1号　□2号　□全体)　□ミーティングルーム	
使用目的	　	
使用人数	人	
特別設備の設置等	物件名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
数量(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入場料等の徴収の有無	有(　　　円)
無	使用料	円	
備考	　	
注意事項	1　使用の際は、この承認書を職員に提示してください。
2　使用時間には、準備及び事後整理の時間を含むものとします。
3　他の利用者等の迷惑となるような行為や大きな音を出すような行為は、御遠慮ください。
4　使用後は、使用場所を元の状態に戻してください。
5　その他職員の注意事項を厳守してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。