※受付番号	

札幌市環境プラザ使用申込書
年　　月　　日
　　(あて先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設の使用について申し込みます。
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分
　　　　　　　　　(□午前　□午後　□夜間　□全日　□時間外使用)	
使用場所	　環境研修室(□1号　□2号　□全体)　□ミーティングルーム	
使用目的	(具体的に記入してください。)	
使用人数	人	
特別設備の設置等	物件名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
数量(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入場料等の徴収の有無	有(　　　円)
無	※使用料	円	
※備考	　	
※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。