札幌市スポーツ交流施設使用申込書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
住所又は所在地
団　　体　　名
氏　　　　　名
（団体にあっては、代表者の氏名）
電　話　番　号

下記のとおり施設の使用について申し込みます。
使　　用　　目　　的		使用予定人数	人	
入場料等の徴収の有無	有（１人当たり　　　　　　円）　・　無	
施設	使用場所	使用日	使用時間	※使用料	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
	※小計	円	
備付物件等	物件名	使用日	使用時間	※使用料	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
		年　月　日（　）	～	円	
	※小計	円	

	※使用料総額	円	

物品販売の有無	有（販売する物　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
特別設備の設置等	物件名	規格・数量	搬入（設置）日時	搬出（撤去）日時	
			年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	
			年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	
			年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	年　月　日（　）　時　分から
年　月　日（　）　時　分まで	
注　※印の欄は、記入しないでください。

札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。