札幌市スポーツ交流施設使用承認書

　	承認番号	
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用することを承認します。
使用目的	　	使用予定人数	人	
入場料等の徴収の有無	有(1人当たり　　　　　　円)　・　無	
施設	使用場所	使用日	使用時間	使用料	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	小計	円	
備付物件等	物件名	使用日	使用時間	使用料	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	　	年　月　日　(　　)	～	円	
	小計	円	

　	使用料総額	円	

物品販売の有無	有(販売する物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
特別設備の設置等	物件名	規格・数量	搬入(設置)日時	搬出(撤去)日時	
	　	　	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	
	　	　	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	
	　	　	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	年　月　日(　)　時　分から
年　月　日(　)　時　分まで	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。