第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

法定外道路占用許可書

　　　　　年　　月　　日付けの申請による法定外道路の占用について、下記のとおり許可します。

記

1　占用の目的
2　占用の期間　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
3　占用の場所
4　占用物件　　　　　　面積　　　　m2(長さ　　　m・幅　　　m)
　　　　　　　　　　　　　長さ　　　　m　　径　　　　　mm
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本
5　占用料　　別途発行する納入通知書により納付してください。
6　許可の条件

	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。