第　　　　　号　
年　　月　　日　

法定外道路工事等承認通知書

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　次の工事等について承認(変更承認)したので札幌市法定外道路条例施行規則第6条第3項(第5項)の規定により通知します。	
工事等の施行者
住所
氏名
	(電話　　　　　　)(担当　　　　　　)	
工事等の種別	1　縁石の切下げ	2　街路樹の移植	3　街路樹の一時撤去	4　その他
［　　　　　　　　］	
工事等の場所	札幌市　　　　区	
工事等の期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
工事等の理由	1　縁石の切下げ　　(・車両の出入口・　　　　　　　　　　　　)
2　街路樹の移植　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　街路樹の一時撤去(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　〔　　　　　　〕(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事等の概要	1　縁石の切下げ　　　(縁石の型：　　型・延長：　　m・幅：　　m)
2　街路樹の移植　　　樹種：
3　街路樹の一時撤去　本数：　　本・幹周：　　cm・樹高　　m
4　〔　　　　　　〕　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項

	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。