法定外道路占用許可申請書　	新規	更新	変更	(番号　　　　　　　　)
年　　月　　日	
年　　月　　日　　

　(宛先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(担当者・電話　　　　　　　　　　　　　　)　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者と異なる場合のみ記入してください。)　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(担当者・電話　　　　　　　　　　　　　　)　　　

　法定外道路の占用の許可(変更の許可)を受けたいので、札幌市法定外道路条例施行規則第9条第1項(第6項)の規定により、申請書を提出します。
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	路線番号(　　　　)	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	工事実施の方法	　	
法定外道路の復旧方法	　	添付書類	位置図、平面図、求積図、構造図、
その他(　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　注1　新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可の番号及び年月日を記載してください。
　　2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に担当者の所属及び氏名を記載してください。
　　3　「占用の場所」の欄には、地番まで記載してください。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点及び終点について記載してください。「車道・歩道・その他」の欄については、該当するものを○で囲んでください。
　　4　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものをかっこ書きしてください。
　　5　「添付書類」の欄には、該当するものを○で囲み、その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載してください。
受付印	占用料算定欄	
　	(　　　級地)	

決裁欄	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。