法定外道路工事等承認申請書

年　　月　　日　

　(宛先)札幌市長

申請者(発注者)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　)(担当　　　　)　

　次の工事等について承認(変更承認)を受けたいので札幌市法定外道路条例施行規則第6条第1項(第4項)の規定により申請書を提出します。	
工事等の施行者
住所
氏名
	　　　　
(電話　　　　　　)(担当　　　　　　)	
工事等の種別	1　縁石の切下げ	2　街路樹の移植	3　街路樹の一時撤去	4　その他
［　　　　　　　　］	
工事等の場所	札幌市　　　　区	
工事等の期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
工事等の理由	1　縁石の切下げ　　(・車両の出入口・　　　　　　　　　　　　)
2　街路樹の移植　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　街路樹の一時撤去(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　〔　　　　　　〕(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事等の概要	1　縁石の切下げ　　　(縁石の型：　　型・延長：　　m・幅：　　m)
2　街路樹の移植　　　樹種：
3　街路樹の一時撤去　本数：　　本・幹周：　　cm・樹高　　m
4　〔　　　　　　〕　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
受付印	特記事項	
　		

		

決裁欄	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。