札幌市男女共同参画センター使用承認書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印

　下記のとおり使用することを承認します。
使用目的	　	
使用人員	人　　　　	
入場料等の徴収の有無	有(　　　円)・無	
月	日(曜日)	使用時間・区分	使用室名	使用料	備考	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	計	円	　	

　物件使用の概要(特別設備の設置及び特殊物件の搬入を含む。)
月	日(曜日)	使用時間・区分	物件名	数量	使用料	備考	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	計	円	　	

　　(注)使用の際には、この使用承認書を必ず窓口へ提示してください。

センター納	使用承認書番号	合計	円	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。