札幌市男女共同参画センター使用申込書
年　　月　　日
　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　下記のとおり施設の使用について申し込みます。
使用目的	　	
使用人員	人　　　　	
入場料等の徴収の有無	有(　　　円)・無	
月	日(曜日)	使用時間・区分	使用室名	※使用料	備考	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	円	　	
　	計	円	　	

　物件使用の概要(特別設備の設置及び特殊物件の搬入を含む。)
月	日(曜日)	使用時間・区分	物件名	数量	※使用料	備考	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	(　)	時　　分～　　時　　分
(午前・午後・夜間・全日・時間外)	　	　	円	　	
　	計	円	　	

　　※欄は、記入しないでください。
センター納	※使用承認書番号	合計	※　　　　　　　　円	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。